En plena pandemia de la covid-19 nos encontramos impacientes por tener una vacuna que nos devuelva a nuestra antigua normalidad. Mientras tanto, millones de afectados van ocupando camas de hospitales, aquejados por los síntomas más graves de la enfermedad. La comunidad médica ha ido diagnosticando y tratando a contra reloj cada dificultad o empeoramiento que se presentaba.
Pero, del mismo modo que aún no tenemos vacunas para prevenir, tampoco se dispone de un tratamiento realmente eficaz dirigido específicamente contra SARS-CoV-2. La búsqueda de fármacos mediante reposicionamiento (utilizando medicamentos ya probados para otras enfermedades) ha ofrecido de momento un bajo grado de efectividad. Como ejemplos, remdesivir y dexametasona han sido probados en ensayos clínicos rigurosos y, aunque ninguno de ellos ofrece resultados realmente satisfactorios, ambos han sido aprobados bajo una autorización condicional, propiciada por la emergencia sanitaria.
¿Por qué el plasma no es efectivo frente a la covid-19?
La utilización del plasma de personas ya curadas ha sido también un recurso en varias enfermedades como MERS y el ébola, ¿por qué no en la covid-19? Al principio de la pandemia se pusieron muchas esperanzas en este tipo de terapia, que en teoría solo exige tener acceso a un número suficiente de convalecientes de la enfermedad que donen su plasma.
Este plasma, supuestamente contendrá anticuerpos en cantidad suficiente para neutralizar el virus y, por tanto, curarán al paciente. Sin embargo, los resultados recientes de un exhaustivo ensayo clínico en India han demostrado que no es así. No ha habido diferencia en la gravedad de la enfermedad ni en el porcentaje de muertes entre pacientes que recibieron el placebo (plasma de personas que no habían pasado la enfermedad) y aquellos que recibieron el plasma de convalecientes de covid-19.
Al analizar el ARN del virus en aquellos pacientes que recibieron plasma de convalecientes, se observó que este desaparecía en una semana, por lo que se debería haber visto un efecto positivo de la administración de plasma.
Una posible explicación de la falta de efecto es que la administración de plasma tiene un efecto trombótico (riesgo de trombosis), debido a la presencia de otras proteínas además de los anticuerpos.
Por desgracia, la covid-19 es una enfermedad que puede cursar con formación de trombos en enfermos que incluso se encuentran ya en fase de recuperación. Por lo tanto, es plausible que este efecto trombótico haya diluido el posible beneficio de los anticuerpos que contenía el plasma.
Dado que, en los estudios realizados hasta ahora, tanto en Francia como en India, no se ha tenido en cuenta este posible efecto, será recomendable tenerlo en consideración en futuros ensayos. Una de las medidas futuras será considerar como posible efecto secundario adverso cualquier evento trombótico. La otra, no utilizar plasma de no convalecientes como placebo en el ensayo control, sino alguna otra alternativa, como por ejemplo solución salina, ya que las mismas proteínas del plasma podrían estar provocando efectos secundarios. De esta manera, se podrá determinar exactamente el posible beneficio del plasma de convalecientes como terapia.
Incluso con más ensayos futuros teniendo en cuenta el factor trombótico, la utilización como terapia del plasma se encuentra condicionada por la concentración y duración de los anticuerpos en las personas que han superado la enfermedad. Según estudios recientes hay evidencias de una disminución de la concentración de anticuerpos en plasma de donantes a los cuatro meses de superar la infección, por lo que la utilización de plasma, incluso como uso compasivo, debería limitar las donaciones a ese periodo de máxima concentración.
La esperanza de los anticuerpos monoclonales
¿Nos encontramos ante otro fracaso? No necesariamente. En el plasma, los anticuerpos generados contra el virus SARS-CoV-2 por los linfocitos B del sistema inmunitario son los terapéuticamente efectivos.
En el laboratorio, células B cultivadas de animales pueden programarse para fabricar estos mismos anticuerpos. Al proceder de una sola célula B, se denominan monoclonales y pueden originarse contra una diana específica (la proteína de la espícula del coronavirus, por ejemplo). La producción es cara, pero no es complicada a gran escala en grandes fermentadores, y actualmente este tipo de anticuerpos se utilizan con éxito en tratamientos oncológicos y para enfermedades del sistema inmune.
En las últimas semanas asistimos a la extraordinaria recuperación de Donald Trump –defensor de la utilidad de tantos tratamientos anteriores, incluido el plasma– a los pocos días de hacerse pública su infección por covid-19. Esta rápida recuperación fue debida al tratamiento de choque con anticuerpos monoclonales.
Este cóctel de anticuerpos formaba parte de ensayos aún en fase clínica y que han sido utilizados en este caso de manera excepcional. Y hemos visto que funcionan, por lo menos en una persona. Entre los 80 estudios de anticuerpos como agentes terapéuticos, cerca de una decena se encuentran ya en fase III y otros tantos en fase II, que pueden ser aprobados una vez se completen los ensayos en un futuro no muy lejano.
¿Quién se beneficiará de estas terapias?
Pero, además de la utilización como medicamento para tratar la enfermedad, los anticuerpos monoclonales se pueden utilizar como profilaxis para evitar el desarrollo de la enfermedad si una persona se contagia. Es decir, como si fuera una vacuna, en la denominada inmunización pasiva.
Aunque su desarrollo aún está menos avanzado y su efectividad sería menor que una vacuna típica, al menos su multifuncionalidad podría compensar el gasto de producción. De esta forma tendría un uso terapéutico para enfermos graves y con otras patologías (aquí la duración de los anticuerpos no sería crítica) y un uso profiláctico para grupos de riesgo, vulnerables y personal sanitario. Incluso podrían ser utilizados para evitar brotes con alta dispersión. En este caso sería necesario contemplar un proceso de modificación para que permanecieran más tiempo en nuestro cuerpo y la inmunidad fuera más duradera.
Finalmente, una vez aprobados, se deberá garantizar el acceso y la distribución igualitaria de los anticuerpos para toda la población. No olvidemos que todas estas investigaciones se están desarrollando gracias a una inversión sin precedentes de dinero público, procedente de los impuestos, que se ha volcado en la investigación sobre la covid-19. Por tanto, este tipo de terapias deberán ser accesibles a todo aquél que las necesite.
* Mercedes Jiménez Sarmiento, Centro de Investigaciones Biológicas Margarita Salas (CSIC)
* Matilde Cañelles López, Instituto de Filosofía del CSIC (IFS-CSIC)
