La encrucijada de la sanidad pública. De la palabra a los códigos

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Nuestro sistema sanitario cambia aceleradamente. Nos está resultando difícil reconocerlo y, a la vez, gobernar esos cambios en favor de la salud de los ciudadanos.

Es un hecho que las relaciones sociales también cambian y se están sustituyendo por relaciones meramente digitales. También se transforma radicalmente la salud y la sanidad de consumo digital. Esto afecta a la relación entre el equipo de asistencia primaria y la comunidad, que se ve cada vez más como una mera puerta de entrada a la medicina hospitalaria medicamentalizada, ahora reconvertida en metadatos, tecnología y teleasistencia.

Asistimos a un fuerte desarrollo de la medicina tecnificada, con la robótica y la medicina molecular tan importantes y tan potentes, que sin un proyecto ni un modelo de integración corren el riesgo de convertir la medicina en una tecnología más, anulando su significado como arte y ciencia basada en la relación humana y comunitaria.

Ante estos cambios, los interrogantes que se abren no son pocos, y no siempre tenemos todas las respuestas. Por eso, tal vez sea bueno reflexionar sobre lo que hemos perdido y lo que hemos ganado, aun sin la intención de deshacer todo el camino andado. Para empezar, el precio que hemos pagado por esa transformación es tener un sistema de salud más distante en las relaciones humanas; un sistema en el que lo más difícil de conseguir es la atención personal.

¿Estamos ahora ante una nueva vuelta de tuerca?

Con la pandemia nos hemos dado cuenta del escaso desarrollo de nuestra inteligencia sanitaria: la salud pública no se correspondía con nuestra avanzada sanidad pública. Y esta, a su vez, a pesar de ser de las más equitativas y accesibles, se había visto debilitada por las políticas de recortes privatizaciones. Estas debilidades y nuestro exceso de confianza económico y tecnológico han resultado letales. El abandono de la Administración ha sido patente, con una parte del personal sanitario contratado en precario y con una importante sobrecarga laboral (muy acusada en ciertos ámbitos de la asistencia primaria). Y si esto no fuese suficiente, las urgencias y el número de camas de los hospitales y la dotación de cuidados críticos, reducidas en aras de una supuesta eficiencia, han estado en el límite o saturadas desde el primer día de la crisis sanitaria. Las privatizaciones, en particular, han alcanzado su grado más alto en nuestro sistema de residencias de ancianos. Cuando hemos visto tal anormalidad, reflejo de la escandalosa brecha entre ricos y pobres que hay en ese sector, y que sucedía frente a nuestros ojos desde hace años, muchos comentarios han recordado al capitán Renault, de Casablanca: “Qué escándalo, aquí se juega”. Las privatizaciones, el envejecimiento acelerado y el deterioro de salud de los residentes, sin equipos sanitarios de referencia, han sido una mezcla explosiva de alta letalidad. Una vergüenza.

La pandemia nos ha enseñado que no basta tampoco con la reorientación del sistema al cuidado de enfermos crónicos, sino que la mirada debe estar también en las nuevas pandemias infecciosas, alimentarias… originadas con el desarrollo urbano y la crisis ambiental.

De modo que la crisis creada por la pandemia ha puesto de manifiesto carencias fundamentales ꟷmuchos de los médicos y enfermeros que han llevado el peso del día a día de la pandemia tienen contratos basura inapropiados, nada en consonancia con la responsabilidad que han asumido. Y, paralelamente, ha sacado a la luz cuestiones fundamentales que suscitan otra reflexión que, aun siendo colateral, no deja de ser propia de nuestros días, y forma parte de este debate: hay un porcentaje de citas y de pruebas que son innecesarias. Por ejemplo, no se debe ocultar el daño que se deriva de una mala utilización de las radiaciones ionizantes, y más si se compara con la situación previa a la implantación masiva de estas técnicas de diagnóstico. En la actualidad hay un crecimiento desproporcionado de la demanda y se hacen muchas más pruebas diagnósticas de las necesarias: cerca de un 30 % podrían evitarse, como ha indicado recientemente la Sociedad Española de Radiología Médica. Esto no solo está relacionado con los mencionados recortes, sino también con una deriva del modelo de salud hacia un mero servicio sanitario de oferta reduccionista y reparador, y de demanda de hiperconsumo tecnológico, farmacológico, quirúrgico y protésico.

En el mundo que habitábamos antes de la digitalización, las cabinas de teléfonos poblaban las aceras y había una cola de gente de veinte metros esperando para llamar. Ya se sabe que cada época inventa sus iconos, y algunos arraigan tanto y tienen tanto poder simbólico, que cada cierto tiempo los traemos de vuelta. Ahora volvemos a una mezcla de retropía y distopía: la consulta médica telefónica y la app de autocontrol.

¿Cómo va a ser nuestro sistema sanitario después de la pandemia? ¿Un sistema de salud más ajeno a la relación humana? Ya se está hablando de sustituir una gran mayoría de consultas de asistencia primaria (y de las hospitalarias) por seguimiento telefónico. Y se ha puesto en algunas comunidades autónomas, también, un número para consulta psicológica. Los argumentos que se utilizan suenan conocidos: a) nada volverá a ser lo mismo y b) hay que aprovechar el momento como una oportunidad de mejora. La conclusión es que se considera ociosa la gran mayoría de la demanda sanitaria (hay quién la cifra en el 90%), cuando estudios como el que hemos mencionado hablan de un treinta por ciento. Da una impresión de degradación de la medicina, de la atención personal, en favor del mero acompañamiento telefónico. Se proponen de nuevo las viejas recetas nunca cumplidas, como un mayor papel de la enfermería. Será el nuevo paso hacia la deshumanización de la medicina, después del predominio de la tecnología.

Vamos, así, hacia un trabajo telemático en el que el trabajador se auto-explota en soledad, pone su ordenador, todo su tiempo, el consumo eléctrico… al servicio de la empresa. Y, también, al riesgo de un control ciudadano y de la apropiación privada de los datos más allá del Covid.

De modo que el coronavirus también afecta a como se va a recuperar el modelo de atención sanitaria. Pero en la medicina, la interacción humana es la base. Esa mezcla de retropía y distopía es muy grave, porque puede instaurarse una consulta telefónica para los pacientes crónicos y pluripatológicos, y para los habitantes de la España vacía, los mismos que ya sufren la brecha digital y tienen menos recursos económicos y sociales. Esa sería la mejor manera de ampliar la distancia entre ricos y pobres, para evitar contagios, como nos recordaba una viñeta reciente de EL ROTO. Es cierto que las tecnologías nos han ayudado en el confinamiento, hemos podido comunicarnos y estar al día de las novedades la pandemia. Pero hasta ahora hemos dado la batalla con los remedios de nuestros abuelos: jabón, mascarillas y confinamiento. No hemos sido muy tecnológicos en eso. Y después, en la vuelta a la normalidad, no creo que nadie tenga dudas de que lo real sea mejor que lo virtual.

Es evidente que las plataformas de teleasistencia domiciliaria pueden ser muy útiles, pero esa no es la cuestión: ya se sabe que son un progreso técnico que puede conectar con los intereses sociales. Es tanta la tecnofilia de las élites y de los gestores sanitarios que la preocupación imperante no es el colapso de las urgencias hospitalarias, la masificación de las consultas de asistencia primaria, el abuso de la precarización laboral en el personal sanitario, sino que lo que preocupa es… el retraso de España, e incluso de Europa, en la inteligencia artificial en relación con Estados Unidos y China.

Por eso, el desafío hoy consiste en evitar que lo que resolvamos para nuestra salud no signifique al mismo tiempo una merma en nuestros derechos democráticos, en evitar que se haga de la necesidad virtud, y que las normas de distanciamiento físico se conviertan en la situación ideal.

De lo analógico-físico a lo digital en el ciberespacio. Hospitales y centros de salud promocionando la teleasistencia y las consultas a distancia y dando lugar a una nueva forma de desigualdad; la de aquellos que van a seguir favorecidos por la medicina de palabras frente a quienes inexorablemente van a depender de una medicina devaluada, de consulta telefónica. Cuidado con eso de “la nueva normalidad”, el oxímoron de moda. No vaya a ser que la pandemia se utilice “por nuestro bien” para dejar nuestros derechos por el camino y ensanchar la brecha digital con otra brecha social y territorial. Es de sobra conocido que esto de la pérdida de libertades aprovechando una situación de emergencia no sería nuevo: ya se han puesto retrocesos democráticos en práctica en otros países.

En suma: ha sido suficiente la llegada de la pandemia del coronavirus para poner en evidencia toda la doctrina del neoliberalismo digital. La medicina seguirá siendo tecno-medicina, porque gracias a las posibilidades que ofrece la digitalización para la gestión de los datos, los profesionales —y los ciudadanos— tienen más fácil que nunca el acceso a la información en los diferentes niveles de la atención sanitaria, pero los centros de salud y los hospitales tendrán que mantener un equilibrio estable entre sus facetas médica, innovadora y social. Ahora en la “desescalada” y ante posibles rebrotes, la Atención Primaria debe ser la primera línea para identificar los casos nuevos, y debe trabajar conjuntamente con la Salud Pública para frenar posibles brotes. Y la atención personal será fundamental en todo el proceso. En estos momentos vuelve la disyuntiva entre test, test, test más apps, como en algunos países asiáticos, frente a una salud pública que sume a los test los recursos humanos de salud pública y atención primaria que sean necesarios; y con la participación de la comunidad para hacer seguimiento y tratamiento de los contactos.

El estrés que hemos vivido puede resolverse con un giro humanitario de la medicina, pero también profundizando en el camino de la tecnificación. No se ha analizado lo suficiente la capacidad de sanitarios y gestores para convertirse en sanitarios versátiles en urgencias y camas de ucis, al margen del reciente camino de la tecnificación. Quizá convenga pararse un poco y retomar el debate de la formación pre y posgraduada.

La sanidad pública asistencial y la salud pública han estado infradotadas durante los últimos años. Es por tanto fundamental que ambas tengan después de esta crisis un lugar prioritario en la renovación del contrato social de este y de futuros gobiernos. Porque existe una alternativa, y se ha visto en la respuesta sanitaria, social y de salud pública: la de los que buscamos un sistema sanitario que compita con los mejores del mundo y damos por supuesto que la participación de los agentes sociales debe estar en la cadena real de decisión; un sistema de salud en el que la asistencia primaria tenga una función vertebradora por su proximidad a la comunidad, el ejercicio de la profesión se desburocratice y la enfermería y farmacia asuman competencias en los procesos crónicos.

En el futuro habrá que combinar la inteligencia de la salud pública con el carácter público y la orientación integral y comunitaria del modelo sanitario; y combinar los recursos técnicos con la humanización, para hacer frente a la complejidad de la salud.

Gaspar Llamazares Trigo (médico y analista político) y Miguel Souto Bayarri (médico y profesor de la Universidad de Santiago de Compostela).

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